□攜入

□攜出

日期

時間

年   月   日

時   分

攜入/出人員

單   位

設備名稱

設備序號

設備
品牌/規格

攜入/出方式

□自行攜入/出

□貨運代送(公司名稱/電話：____________________________
           貨運編號：________________________________)

□其他(請說明：_________________________________________)

攜入/出原因

□備份媒體異地儲存

□異地儲存之備份媒體送回

□新增設備

□設備送修(預計修復完成日期：     /     /     )

□調 / □借 / □還

其他單位：________________________________

聯 絡 人：________________________________

聯絡電話：________________________________

（預計歸還日期：     /     /     ）

□其他(請說明：_________________________________________)

覆核單位

承辦人

權責主管